Ca regulă, cele mai multe măsuri sunt luate la presiunea momentului, fără a avea în vedere o perspectivă mai amplă şi pe termen lung. Nu este surprizător, așadar, că serviciile de medicină preventivă şi predictivă nu beneficiază de atenţia şi sprijinul necesar. Pacienţii şi medicii trebuie să inițieze şi să acţioneze pentru reabilitarea unui sistem care iniţial a fost croit pentru ei. Până atunci însă, organizaţiile cu viziune şi aptitudini de leadership trebuie să preia rolul principal, lucru care, din fericire, se întâmplă deja… chiar și în România.

Provocările actuale

Un aspect negativ major în actualul sistem de sănătate este faptul că acesta poartă stigmatul derivării din sistemul Bismarck: profesioniştii din sistem nu au nicio putere în a-l influenţa. De exemplu, Colegiul Medicilor are numai un rol consultativ în negocierea Contractului Cadru, principalii negociatori fiind Ministerul Sănătăţii (MS) şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS). Ultimele schimbări în politica MS transferă managementul spitalelor către administraţiile locale. Și aceasta deși liderii Colegiului Medicilor critică procesul de descentralizare mai ales pentru că acesta ţinteşte în special spitalele disfuncţionale – fără personal, fără dotare, cu datorii uriaşe şi cu o mare dependenţă de fondurile publice.

O altă provocare constă în faptul că furnizorii de servicii de sănătate utilizează iniţiative locale şi mecanisme de asigurare a calităţii voluntare, în locul unei legislaţii naţionale privind calitatea şi siguranţa îngrijirilor medicale. Deşi sunt considerate un instrument accesibil pentru îmbunătăţirea calităţii, pentru reducerea disparităţilor în practica clinică şi pentru îmbunătăţirea siguranţei pacienţilor, în România, introducerea ghidurilor clinice se află abia la început. Astfel, site-ul MS prezintă numai 12 ghiduri clinice, dedicate bolilor cerebro-vasculare, anginei pectorale, sindroamelor coronariene acute, infarctului miocardic, hipertensiunii arteriale, bolilor pulmonare cronice, BPOC, cancerului de col uterin, cancerului mamar,
cancerului de prostată, cancerului colorectal şi îngrijirii bolnavului cu diabet zaharat. Nu există ghiduri clinice aprobate pentru îngrijirea primară, preventivă sau de familie.

Problemele de personal

Salariile reduse au avut ca rezultat o motivaţie din ce în ce mai scăzută a profesioniştilor din domeniul medical, conducând totodată la proliferarea plăţilor informale, la migrarea către alte profesii, către alte state sau către sectorul privat. Retribuţiile medii anuale pentru specialiştii în formare variază între 2.040 şi 4.080 de euro pe an, în timp ce salariul anual al unui specialist este de aproximativ 4.500 de euro. Conform statisticilor oficiale privind costurile forţei de muncă, venitul mediu lunar în domeniul sănătăţii ajunge la aproximativ 380 de euro.

Finanţarea din fonduri publice

Din cauza prejudecăţii că sistemul de sănătate este un domeniu neproductiv al economiei, cheltuielile publice cu sănătatea au fost întotdeauna reduse în România, mai mici decât în statele vest-europene şi chiar mai mici decât în fostele state comuniste. După căderea comunismului, cheltuielile cu sănătatea au variat între 3 şi 4% din PIB.

Finanţarea publică se bazează pe bugetul de stat, pe Fondul Naţional de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS), pe bugetele locale, pe veniturile individuale, pe împrumuturi externe, inclusiv fonduri nerambursabile, pe donaţii şi sponsorizări. FNUASS reprezintă aproximativ 75% din cheltuielile publice, fiind alcătuit din contribuţiile colectate de la angajaţi şi angajatori (asiguratul – 5,5 % din salariu, companiile – 5,2% din fondul de salarii).

Oricum, din cauza îmbătrânirii populaţiei, a şomajului şi a instabilităţii financiare, finanţarea sistemului din fonduri publice s-a diminuat, astfel că cele 4 milioane de contributori trebuie să acopere necesarul pentru întreaga populaţie a României, de aproape 22 de milioane de locuitori.

Deoarece nu există proceduri guvernamentale transparente privind alocarea fondurilor, cheltuielile publice sunt în mare măsură gestionate preferenţial (personal, sau în functie de afiliaţia politică).

Managementul sistemului public de sănătate

Deși se fac eforturi pentru descentralizare (transferul spitalelor către administrațiile locale), sistemul de sănătate românesc este încă construit în jurul administrației centrale; CNAS este încă tributar MS și Ministerului Finanțelor Publice din punct de vedere al capacității de decizie. Colegiul Medicilor are numai un rol consultativ în ceea ce privește negocierea Contractului Cadru, este numai notificat de deciziile luate sau consultat asupra proiectelor, dar deciziile luate ignoră de cele mai multe ori sugestiile făcute de acesta. O nouă abordare, centrată pe pacient, respectiv pe calitatea serviciilor medicale și siguranța pacienților este acută și imperioasă.

Nevoile pacienților și statusul de sănătate al populației

Programul Național de Evaluare a Stării de Sănătate a Populației, derulat în perioada iulie 2007 – decembrie 2008, a costat 158 de milioane de euro. Deși inițial anunța o acoperire acceptabilă, de 55% din populația totală (11,1 milioane persoane), ulterior a fost apreciat ca mult prea scump, dat fiind că datele colectate au fost incorecte sau incomplete pentru 1,2 milioane persoane, iar 450.000 de persoane au fost raportate de două ori. Dintre cele 11,1 milioane persoane raportate, 9,9 milioane aveau asigurare socială de sănătate, restul de 1,2 milioane nefiind asigurate. Dintre participanții la screening, 37% (4,1 milioane) au prezentat risc pentru diferite afecțiuni (30% pentru diabet, 7% pentru boli cardiovasculare, 6% pentru cancer). Un număr de 156.000 de pacienți au fost diagnosticați cu diferite afecțiuni în stadiu precoce. Ca stil de viață, până la 30% din populație consumă alcool și până la 29% sunt fumători (11-12% planificând să renunțe în „anul viitor”).

Acest program a sugerat necesitatea elaborării unor programe de prevenție (un program de prevenție pentru 3 ani vizând alimentația și exercițiile fizice pentru reducerea riscului de boli cardiovasculare și cancer, și un program național de vaccinare anti-HPV pentru reducerea incidenței cancerului de col uterin. Alte programe au vizat screeningul pentru cancer de col uterin, sân și colon.

Dat fiind că Ministerul Sănătății este supus algoritmului politic, noul ministru al sănătății a criticat sever acest program, calificându-l ca „un eșec deplin” în care „o sumă importantă de bani a fost cheltuită pentru a afla nimic”.

Soluţii pentru o mai bună finanţare din fonduri publice

Soluția cea dintâi și principala rezolvare ar fi creşterea finanţării publice. Prognoza unei inițiative legislative a medicilor de familie din 2009 estima că o alocare de cel puţin 6% din PIB ar fi minimum necesar pentru o îmbunătăţire vizibilă în funcţionarea sistemului de sănătate.

Există discuţii privind reconsiderarea „finanţării” sistemului de sănătate, în care sănătatea publică este considerată un sector productiv și o investiţie pe termen lung care, în pofida creşterii cheltuielilor, aduce îmbunătăţirea sănătăţii publice.

O creştere continuă şi predictibilă a resurselor în sănătate, pe baza unui buget multi-anual în locul unor bugete anuale frecvent rectificate, ar crea probabil premisele adecvate pentru recuperarea deficitului financiar rezultat din subfinanţare, şi ar permite totodată investiţii în cercetarea medicală.

Creşterea segmentului asigurărilor medicale private şi definirea adecvată a pachetului de servicii medicale acoperite de sistemul social de asigurări ar putea fi soluţia pentru o finanţare suplimentară a sistemului public (asigurările private ar putea acoperi, cel puţin parţial, o parte dintre cheltuielile acoperite acum de asigurările sociale).

Alte îmbunătăţiri ar putea proveni din dezvoltarea și implementarea unui proces transparent de decizie şi a unui management al fondurilor publice corelat cu medicina bazată pe dovezi.

Medicina preventivă şi profilactică necesită finanţare suplimentară; există o mare nevoie de campanii publice de conştientizare și combatere a unor practici şi prejudecăţi tradiţionale dăunătoare.

O abordare mult mai eficientă și mai puțin costisitoare ar fi implementarea unui sistem care să valorizeze calitatea şi eficienţa actului medical, deoarece salarizarea actuală nu ţine cont de complexitatea cazurilor tratate. Alte îmbunătăţiri ar viza opțiunea acordată personalului medical de a-și  diversifica oferta de servicii și de a contracta servicii pentru diferiţi angajatori, prin poliţe emise de  diferite case de asigurări, cu acoperiri diferite.

O reorganizare a pachetului de servicii medicale oferite fără plată directă (acoperite de asigurarea socială) şi stabilirea clară a serviciilor care trebuie acoperite de asigurarea socială, respectiv a celor care nu sunt acoperite de așa-numita asigurare de stat (care să fie suportate de asigurări private, plătite de pacienți) ar putea reduce cheltuielile şi ar asigura o mai bună acoperire cu servicii medicale a populației.

Trebuie menționat că nici una dintre măsurile avute în vedere de autorități nu vizează medicina preventivă și tratamentul personalizat. Organizația noastră a luat inițiativa în acest sens, printr-un program de educare a unui mare număr de specialiști în domeniul medicinei preventive, predictive și personalizate, cu o atenție centrată (deocamdată) pe domeniul îmbătrânirii cerebrale (brain-aging), principalul nostru domeniu de expertiză.

Am dezvoltat și se află în derulare un program național cu finanțare europeană în domeniul brain-aging, care a început în 2010 și va continua până în 2013, și care va educa aproape 3.000 de specialiști (medici și asistente) din șapte specialități (geriatrie, psihiatrie, neurologie, ATI, imagistică, medicină moleculară și medicină de familie). Curricula este originală și a fost creată pe baza unei abordări integrative capabile să dezvolte un nou mod de gândire asupra pacientului. Proiectul va crea o rețea națională de specialiști în brain-aging, contribuind la schimbarea paradigmei din sistemul de sănătate de jos în sus.

Sergiu Neguț (INSEAD MBA) este fondatorul buticului de consultanță SVP Consult SRL și a fost vreme de 6 ani Director General Adjunct al rețelei private de sănătate Regina Maria.

Aparent, domeniul medical se pretează extraordinar la abordări de creștere a eficienței prin optimizarea proceselor. La INSEAD, în cadrul cursului de managementul operațiunilor, prima lecție și exemplul cel mai clar de excelență operațională nu venea din industria manufacturieră, Ford, Toyota sau McDonalds, cu fluxurile extraordinare de gestiune a clienților. Era un spital. Mai exact, Shouldice Hospital, un spital privat din Canada. 20.000 de studenți de la 500 de universități studiază anual Shouldice Hospital, al 4-lea caz Harvard Business School ca număr de copii vândute (peste 360.000!). Directori de operațiuni din businessuri cât se poate de diverse au auzit de Shouldice. Prea puțini manageri de spitale, însă.

La Shouldice Hospital, nu se operează nimic altceva decât hernii inghinale simple, programate. Pacienții vin la spital din proprie inițiativă, nu ca urmare a unei trimiteri. Procesele sunt riguros controlate și optimizate. Primirea pacienților se face în preziua intervenției, după amiaza, în grupuri care primesc în același timp informațiile necesare. Testele de laborator se fac pe bandă. La fel controlul medical de internare, și se triază toate cazurile care ar putea reprezenta complicații. Operațiile sunt programate riguros în ziua următoare, la intervale de 35-45 minute, pentru fiecare sală de operații. În timpul fiecărei intervenții are loc sedarea pacientului următor, de către aceeași asistentă. Procesul de recuperare este standardizat. Durata medie de spitalizare reprezintă 60% din durata tipică din spitale multidisciplinare; numărul de asistenți medicali/pacient și de medici/pacient este redus cu cel puțin 30%. Medicii operează peste 600 de hernii pe an, toate prin aceeași metodă. Rata de recurență este sub 1%, un rezultat fabulos față de media de 10% în alte spitale. Costurile sunt jumătate, deși medicii și asistentele sunt mai bine plătiți. Costul de amenajare a sălilor de operații este mai mic, din cauza specializării. O capodoperă de eficiență!

Ideea e simplă și a fost enunțată în 1974 de Wikham Skinner, referitor la industria manufacturieră: o analiză amănunțită arată că fabricile care reușesc să se concentreze pe un set limitat de produse, tehnologii, sunt nu doar mai productive, ci mai competitive. Fabricile convenționale produc multe produse pentru mulți clienți în multe piețe. Managerii argumentează în favoarea economiilor de scală, dar adesea soluțiile sunt compromisuri menite să satisfacă obiective contradictorii. Soluția o reprezintă specializarea: un singur tip de produs, de serviciu; personal specializat, productivitate maximă, rată de erori minimă. Pentru o producție specializată, costurile indirecte pot fi reduse la minim, iar costurile directe sunt mai mici  pentru că se bazează pe pierderi minime.

La fel, pentru serviciile medicale. Un spital multidisciplinar trebuie să acomodeze fluxuri care se intersectează; să amestece intervenții planificate cu urgențe; să angajeze personal cu o specializare suficient de largă încât să poată răspunde tuturor tipurilor de solicitări; să aibă consumabile diferite, adecvate fiecărui caz; să păstreze perioade mai lungi de timpi morți între intervenții, pentru că nu se pot planifica precis. În acest timp cresc costurile de operare, nivelul stocurilor de materiale, complexitatea și costurile structurii administrative. Crește și rata de incertitudine și implicit de eroare, pentru că personalul tratează puține cazuri de același tip.

De la cazul Shouldice, multe „focused factories” au apărut în lumea medicală, majoritatea fiind centre de chirurgie în ambulator. Cazurile cele mai frecvente se referă la centre de artroscopie a genunchiului, chirurgie a cataractei, chemoterapie de zi, de cardiologie intervenționala, de chirurgie estetică, ba și maternități specializate în cezariană la cerere. Rata de succes și precizia cresc semnificativ. Ca fapt divers, în urma cu doi ani, când David Beckham, jucând în Italia, a avut nevoie de o intervenție pentru o ruptură de tendon al lui Achile, nu s-a operat la un mare spital universitar din Milano sau Londra, ci la un „focused factory” privat din Turku, Finlanda.

Ne-am obișnuit ca la probleme de eficiență să fim mult în urma altor țări. România cunoaște însă un caz special de „focused factories”, cu specializare operațională maximă și succes pe măsură. Este vorba de policlinicile private. Toți cei care am interacționat cu alte sisteme medicale am remarcat pe undeva unicitatea policlinicilor private din România, care au reușit să se impună pentru majoritatea consultațiilor medicale de ambulator din orașele mari. Care este mecanismul de eficiență, mecanismul de „focused factory”?

Policlinicile, spre deosebire de ambulatoriile de spital, sunt specializate în acordarea de consultații medicale simple în număr cât mai mare. Toate consultațiile sunt rezultatul unei progrămari telefonice, ceea ce crește gradul de încărcare. Nu sunt primite urgențe. La fel ca la Shouldice, cazurile dificile, care nu pot fi gestionate în timpul alocat, sunt trimise către spitale universale (adesea pacienții sunt chemați de medic la cabinetul din spitalul de stat). Cabinetele sunt standardizate și (cu excepția cazurilor în care echipamentele sunt greu de mutat) specialitățile pot fi schimbate între ele. Costurile de utilare sunt reduse, la fel costurile de materiale. Necesarul de asistenți medicali per pacient scade semnificativ.

Consultațiile sunt standardizate, durata lor e fixă, așa încât timpii morți și de așteptare să fie minimizați. Productivitatea este mai mare, ambianța mai plăcută, pacienții mai satisfăcuți. Pacienții se programează singuri, nu sunt trimiși de alți specialiști. La fel, medicii sunt mai bine plătiți, ca să facă lucruri mai simple.

Acolo unde există mai multe tipuri de ac­ti­vi­tăți care toate au nevoie de excelență operațională, Skinner recomandă modelul de PWP (plant within plant, fabrică în fabrică). Policlinicile private mari, de tip hiperclinică, dezvoltă fluxuri diferite în orele dimineții pentru recoltările de probe biologice și organizează call centere pentru programări. Acolo unde volumul de activitate o justifică, apar policlinici super-specializate: policlinica de pediatrie, centru de excelență în ortopedie, clinica coloanei vertebrale, de dermatologie. Policlinicile private sunt astăzi în România un exemplu de organizare eficientă, în spiritul fabricilor specializate ale lui Skinner.

Nu întâmplător însă, spitalele private nu au ajuns încă la nivelul de eficiență operațională și nici la nivelul de profitabilitate al policlinicilor. Numărul mic de cazuri de tipologii diferite face ca abordarea să fie artizanală. Sălile sunt suprautilate, pentru a acoperi o plajă largă de cazuri la solicitările medicilor cu statut de „star”. Personalul este supradimensionat per pacient, pentru a răspunde unui număr mic de intervenții pe specialitate. Iar cele mai eficiente operațiuni spitalicești private rămân maternitățile și centrele de chirurgie plastică, tocmai pentru că au un număr suficient de mare de cazuri similare. Altminteri, operațiunile spitalicești private, în ciuda selecției cazurilor, sunt încă la fel de ineficiente economic ca și cele de stat.

Desigur, fabricile specializate au limitări. Este nevoie în continuare de „ateliere de creație” pentru a fabrica „prototipuri”. Este nevoie de spitale universitare care să gestioneze cazuri complexe, multidisciplinare. Dar pe măsură ce transparența sistemului medical crește, casele de asigurări de stat (sau private) vor fi din ce în ce mai interesate să plătească aceeași procedură medicală cu o sumă cât mai mică, indiferent că este executată de stat sau privat. Ceea ce dă posibilitatea privatului și îl obligă să fie mai eficient, să minimizeze costurile.

Pe termen scurt, cât timp cea mai mare parte a costului unei intervenții private va fi în continuare acoperit din buzunarul pacientului, vom continua să vedem spitale generaliste operate de privați, cu ineficiențe structurale, cu costuri foarte mari și adesea în pierdere. În timp însă, sub presiunea plătitorilor-asiguratori și a pacienților-beneficiari, se vor impune doar acele spitale private care vor reuși să aibă costuri minime și eficacitate medicală maximă. Ceea ce în cazul policlinicilor a fost un mecanism legat exclusiv de excelența operațională, va fi dublat în cazul spitalelor private de considerente economice, legate de costuri, implicit specializarea și selecția cazurilor.

Ca societate, este absurd de scump să operăm o hernie sau o colecistectomie simplă într‑un spital universitar. De îndată ce mecanismele de rambursare (public plus privat) se vor alinia cu costurile reale, doar spitalele private cu organizare rațională și eficiente operațional vor putea face profit, deci, mai devreme sau mai târziu, vor supraviețui. Intervențiile simple vor deveni apanajul clinicilor specializate care pot optimiza și costurile și rezultatele clinice. Treptat, spitale private lansate inițial cu aura de spital generalist vor migra către o structură multinișă, plant within plant.

Principala barieră în această tranziție rămâne forța de muncă. Majoritatea medicilor preferă să aibă 100 de cazuri chirurgicale diferite pe an în loc de 600 de hernii. Pentru că, așa cum spunea managerul unui mare spital francez, medicii sunt „artizani care lucrează într-o uzină”.Dar asta nu ar trebui să ne împiedice să impunem reguli și să eficientizăm uzina.Cu benzi de asamblare gestionate de privați și cu ateliere de prototipuri conduse de universitari.

Dar toți aspirăm către servicii de cea mai bună calitate, care, credem noi, pot fi oferite doar de medicii ce imai buni. Și care sunt medici icei mai buni? Profesorii universitari, acei specialiști înalt pregătiți, cu experiență vastă și foarte scumpi. Aceasta duce inerent la o medicină scumpă, inaccesibilă majorității populației. Și ajungem la paradoxul medicinei românești, unde deși resursele sunt foarte reduse, totuși medicina e scumpă!

Şi, înainte să mă judecați aspru pentru această aserţiune, trebuie să știți că sunt în România oameni care nu au acces la servicii medicale:

• nu au medic de familie (pur și simplu…), medicul de familie e la o zi sau mai multe de mers (pe jos, cu căruța, barca sau tractorul),

• nu au acces la un laborator de analize,

• nu au acces la radiologie,

• nu au acces la o farmacie,

• farmacia e un punct farmaceutic insuficient aprovizionat (unde nu găsesti nici măcar medicamentele „moderne”, pe care noi le considerăm banale),

• spitalul este la o distanță inaccesibilă (sunt sate unde s-a auzit de tren, unde drumurile sunt impracticabile 4-5 luni pe an, oamenii nu au telefon sau salvarea nu ajunge niciodată),

• tratamentul este inaccesibil (pacienți care așteaptă la nesfârșit, luni de zile, o aprobare de la direcțiunea spitalului să se cumpere un implant ortopedic sau un dispozitiv medical)

• sau tratamentul în spital este prea scump (oamenii își vând pământuri sau mașini sau împrumută bani cu camătă să își cumpere medicamente sau materiale sanitare).

Medic de familie/ medic generalist

Pentru toți acești oameni, medicina este prohibitiv de scumpă. Pentru aceștia una, mai multe sau câteodată niciuna din cele patru nevoi (din episodul 1) nu sunt împlinite!

Și știți care e culmea? Că 65% dintre bolile cu care pacienții vin la medicul de familie țin de medicina de precizie: un studiu făcut pe 3,5 milioane de fișe electronice în România (incredibil, nu?!) arată că din primele 20 de diagnostice de trimitere de la MF la medicul specialist 12 sunt din categoria medicinei de precizie; la acestea mai adăugăm acele boli care sunt diagnosticate și tratate de medici de familie. Încă 15% dintre bolile adresate medicului de familie (și trimise mai departe) sunt din acea medicină bazată pe dovezi care e accesibilă medicului de familie.

În concluzie, 75-80% dintre boli/pacienți ar putea fi tratate în cabinetul medicului de familie. Motivele pentru care nu se întâmplă acest lucru sunt de două categorii:

• obiective: dotarea eterogenă a cabinetelor, de la

• zero – stetoscop și tensiometru la

• ideal – EKG, ecograf, analizoare de laborator automate, sisteme IT – fișa electronică, prescripție electronică, card de sănătate (da, în România!)

• subiective: minimalizarea continuă a importanței acestei specialități, care a condus la descurajare și indiferență.

Medicul de familie are nevoie și el de transformare, modelul de business pe care ar trebui să funcționeze majoritatea medicilor de familie e perimat. Acest model a fost creat acum 100 de ani pe baza medicinei acute. În România de azi, medicul de familie, prin „reforme” succesive, a fost redus la ceva ce nu mai poate fi definit; nu există un prototip al medicului de familie. Această clasă profesională atât de importantă a devenit foarte eterogenă. Poți fi medic de familie în România și să nu faci nimic; dacă ai 3000-4000 de „asigurați”, împrăștiați pe patru munți, poți trăi confortabil nefăcând nimic. Sau poți doar să scrii servicii „fără număr, fără număr” pentru pacienți imaginari (pe care îi scrii în registru în ordine alfabetică) și să încasezi banii. Sau poți fi medic de familie cu 1500 – 2000 de asigurați, iubit de pacienți, cu 30-40 de consultații pe zi, cu fișe electronice pentru fiecare pacient, știind personal unde stau pacienții tăi. Iar telefonul tău mobil să nu fie închis niciodată!

Într-o medicină dominată de bolile cronice, medicul de familie trebuie să se transforme în medic generalist (termenul e folosit pentru a sublinia diferența). Medicul generalist trebuie să facă două lucruri:

• să diagnosticheze și să trateze tot ceea ce înseamnă medicina de precizie și o bună parte din medicina bazată pe dovezi;

• să promoveze sănătatea asiguraților, să facă „wellness”.

Cât despre al doilea obiectiv, acesta este atins doar rareori și superficial. În principal pentru că îngrijirea sănătății este doar o declarație frumoasă: nici măcar cei care au ca obiectiv principal sănătatea, adică casele de asigurări (asigurați sănătoși = costuri mai mici) nu sunt interesați de aceasta. Nu există nici în România, și niciunde altundeva, un cod de facturare pentru pre­venție, îngrijirea să­nătății, consilierea pa­ci­entului privind com­plicațiile, alimentația să­nă­toasă, ș.a.m.d. Ca atare, ceea ce se face sunt doar eforturi sporadice ale medicilor care vor să facă medicina așa cum au învățat în facultate și nu cum îi forțează viața. În Germania s-au făcut pași timizi, dar la nivel de asigurat: asigurații privați, care plătesc prime de asigurare de peste 500 euro/lună, dacă dovedesc că duc o viață sănătoasă (au abonament la anumite săli de fitness) și nu se îmbolnăvesc, pot primi la sfârșitul anului o rambursare de 1 – 2 prime de asigurare.

Progresul tehnologic,
în slujba medicinei de familie

Pentru această transformare medicul de familie are nevoie de instrumente: inovațiile transformatoare. Nu poți face medicină modernă cu mâinile goale! Ai nevoie de instrumentele pe care ți le dă progresul tehnologic. Care a făcut ca multe dintre aparatele de „înaltă performanță” de acum 20 de ani să fie compacte, portabile și accesibile:

• Analizoarele automate de laborator au devenit extrem de accesilbile. Aparate care fac hematologia și biochimia „standard” se pot cumpăra la 9.000-10.000 euro, sunt simplu de operat și o analiză costă 0,1 euro. Deja pot să îi văd pe patronii de laboratoare țipând despre ISO și agrementări. Este de înțeles, pentru că din primele 20 de analize prescrise de MF, 16 pot fi făcute în cabinetul acestuia, pe aceste aparate automatizate. Și dacă medicii le-ar face ei înșiși, aceste laboratoare ar pierde 30-40% din cifra de afaceri, la un business care are o rată de profit de 80%.

• EKG-urile sunt deja „obligatorii” pentru medicii de familie care se respectă.

• ecografele – deja mulți medici de familie au ecografe.

• Sistemele IT – ce trebuie să facă un instrument IT?

– să mă ajute să colectez datele anamnestice și clinice, să le organizez și să le compar cu cele de la vizitele anterioare ale pacientului,

– să stocheze datele astfel încât să fie simplu să le găsesc oricând,

– să facă automat raportările către DSP și CJAS și să trimită automat factura,

–să înregistreze toate deciziile astfel încât să fiu apărat în situații legale,

– să nu îmi obstrucționeze activitatea de zi cu zi și relația cu pacientul; să nu fiu nevoit să angajez pe altcineva ca să îmi țină registrele electronice.

Sistemele IT – cum este „_._.Med” – sunt un instrument foarte puternic care le dă medicilor acces instantaneu la Fișa Electronică Personală, unde găsim istoricul bolilor și al prescripțiilor, investigațiile de laborator, rezultatele de la investigațiile imagistice. Iată că azi putem avea acces din cabinetul MF la aproape toate datele care să permită diagnosticul și tratamentul bolilor din medicina de precizie și medicina bazată pe dovezi. Deși pare incredibil în România anului 2011, există sisteme IT care au peste 3,5 milioane de fișe electronice personale, din care peste un milion sunt ale angajaților (adică 25% din forța de muncă a României!). Cred că fiecare ar trebui să vadă la „lucru” un asemenea sistem ca să înțeleagă avantajul enorm pe care îl dă medicului, dar și caselor de asigurări sau ministerului Sănătății.

În relația medic-pacient există două momente de incertitudine: momentul diagnosticului și cel al deciziei terapeutice. Cu alte cuvinte, din momentul în care pacientul intră pe ușă începi să te întrebi ce boală are, și pe măsură ce faci anamneza, consulți pacientul și faci investigațiile paraclinice incertitudinea crește până când stabilești – în mintea ta – diagnosticul. Apoi apare o incertitudine legată de tratament, care ar fi cea mai bună terapie, și există un al doilea moment stresant. Cum ne ajută instrumentele să ne transformăm?

În cazul dilemei diagnostice avem investigațiile paraclinice, dar ele în sine sunt o sursă de incertitudine: ce investigații să cerem astfel încât ele să nu ne sufoce ca și costuri, dar să ne conducă la diagnostic? Pentru asta există protocoalele de diagnostic. Dar cum le accesăm, pentru că este imposibil să le știm pe toate?! În primul rând ar trebui să cunoaștem procedurile de diagnostic clinic, care ne-ar conduce la o listă (cât mai scurtă) de diagnostice posibile pe care le excludem prin investigații paraclinice. Deci protocoalele de diagnostic clinic sunt cheia de boltă. Instrumentele sunt încă primitive, cum este aplicația SimulConsult bazată pe informațiile oferite de Harvard Medical School. Aici sunt integrate datele din peste 20 000 de articole (din reviste medicale cotate ICI), din care peste 10 000 sunt din domeniul neurologiei (apropo de ce spuneam anterior privind dublarea cantității de informații medicale odată la patru ani, majoritatea fiind în reviste tipărite). Chiar și așa, eu am folosit aplicația SimulConsult și rezultatele au fost neașteptate: mi-a plăcut! Hewlett Packard lucrează acum la un super-computer, bazat pe Deep Blue, care să integreze toate semnele și simptomele în toate combinațiile posibile. Gândiți-vă că sunt sute de semne și simptome, peste 20 000 de analize de laborator și zeci de mii de semne imagistice (eco, Rx, CT, RMN, angio, PET CT, termografie, ș.a.m.d.). Toate acestea pot să dea milioane de combinații care pot duce la sute de mii de diagnostice diferite. Problema nu e să faci computerul, ci să îl „hrănești” cu toate datele într-un format coerent.

În cazul dilemei terapeutice există un in­strument la îndemână: „_._.Care”. Această aplicație IT analizează (în background) eventualele erori de prescriere: știe să verifice DCI-ul în raport cu codul de diagnostic, DCI-urile între ele, are acces la datele înregistrate la EMEA (Agenția Europeană a Medicamentului), atrage atenția medicului prescriptor asupra erorilor cele mai frecvente: prescripții „off-label” (medicamente care nu sunt înregistrate ca eficiente în boala respectivă), prescripții mai mari decât doza maximă admisă și interacțiunile medicamentoase. Aceste trei tipuri de eroare sunt responsabile de irosirea a 15-20% din sumele cheltuite pe medicamente (adică 150-250 mil. euro/an). Așa cum spuneam în episoadele anterioare, aceste erori sunt inerente. Utilizând acest instrument IT, medicul și plătitorul pot vedea în timp real aceste erori și le pot corecta.

Aplicaţia mai oferă un instrument foarte interesant: pe lângă posibilitatea de a veghea asupra eficienței prescripției, permite ca pacientul și medicul să aleagă medicația potrivită pentru pacient. Prescripția odată făcută, sistemul informează pacientul despre valoarea coplății, și, dacă este neconvenabilă, oferă medicului variante înlocuitoare, astfel încât costurile să fie suportabile pentru pacient. Degeaba o medicație este excelentă din punct de vedere medical, dacă pacientul nu și-o poate permite; și astfel pacientul nu va cumpăra medicație pentru trei luni, ci doar pentru o lună, pentru că nu are banii necesari. În cazul bolilor cronice, această „decizie” poate fi dezastruoasă. Iată că avem un instrument IT care permite medicului să facă profilaxie secundară, să creeze premisele că pacientul poate lua tratamentul.

Această transformare, din medic de familie în medic generalist, va atrage după sine și schimbarea modului de plată de la capitație – plata per serviciu (fee for service) – la capitație integrată, acea capitație care măsoară și plătește sănătatea și nu boala – plata per rezultat (fee for outcome). Medicul generalist este plătit pentru fiecare asigurat de pe lista sa care e sănătos și pentru fiecare bolnav cronic pe care îl ferește de complicații. Utilizând fișa electronică personală, plătitorul (casa de asigurări) va ști în timp re­al care pacienți „scapă” din grija medicului generalist și de ce; știe care sunt parametrii stării de sănătate a asiguraților și va plăti medicul în func­ție de performanța individuală în munca de men­ți­nere a sănătății. Adică primele două nevoi: „să mă faci bine când sunt bolnav” și „să mă ții sănătos”.

„Să mă ții sănătos!”

Azi, bolile cronice consumă 75% din resurse, până la 35 de ani unul din trei adulți are o boală cronică, până la 65 de ani doi din trei persoane, și peste 70 de ani 90% dintre persoane au cel puțin o boală cronică. Din acestea, majoritatea își au originea în fumat, obezitate sau etilism. Iată că sistemele de sănătate sunt sufocate de modul de viață necorespunzător. Ce fac medicii să combată aceste tare comportamentale? Declarativ fac multe, dar real nimic, neexistând niciun cod de raportare pentru aceste măsuri. Dar profilaxia înseamnă mai multe.

Bolile cronice sunt divizibile în două mari categorii: funcție de dependența de tehnologie, și funcție de momentul apariției consecințelor. Sunt boli cronice care sunt dependente de tehnologie, unde tratamentul e la îndemână, de exemplu miopia. Altele sunt puțin dependente de tehnologie și foarte mult de modul de viață, cum e obezitatea. În funcție de momentul consecințelor, sunt cu consecințe imediate sau îndepărtate. Dacă ne uităm atent vedem că obezitatea, fumatul și consumul de alcool sunt în categoria cu consecințe îndepărtate, dependente de modificarea stilului de viață, dar totodată sunt la originea majorității bolilor cronice la vârsta de peste 70 de ani. Pe de altă parte fumatul, mâncatul și alcoolul sunt vicii „acceptabile” social, și nu există o presiune reală de renunțare la acestea. Întotdeauna pacienții vor începe „de mâine” să trăiască sănătos, să mănânce sănătos, să nu mai fumeze sau să limiteze alcoolul.

Medicul de familie ar trebui să aibă un rol mai important în controlul acestor vicii care vor genera bolile cronice. Schimbarea modului de viață este extrem de dificilă, și psihologii sau sociologii va pot explica mai bine de ce. De aceea, rolul acesta trebuie să fie preluat de medicul de familie/generalist, care este cel mai apropiat de pacient. Are deja la îndemână multe instrumente de care deja am vorbit. Îi mai trebuie unul: rețeaua de facilitare.

Rețeaua de facilitare este un instrument cu un potențial enorm, neutilizat decât foarte puțin: există grupuri de sprijin ale diverselor categorii de pacienți, asociații ș.a.m.d. Eforturile lor sunt încă sporadice, foarte focusate pe boli ale căror consecințe sunt deja instalate și rareori coordonate de medici specialiști. Succesul este ușor de explicat: pacienții au mai mare încredere în „frații de suferință”, pot să relaționeze mult mai ușor cu cei care au aceeași boală și sigur informațiile sunt mai de calitate fiind la „prima mână”. Așa cum spuneam anterior, un diabetic știe mult mai bine să își dozeze insulina decât orice medic. La fel și aici, pacienții știu mai bine și își împărtășesc aceste informații. Rețelele de facilitare sunt doar la început.

Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica, Februarie 2012.

Calitatea exprimă însuși­rile esențiale ale unui produs sau serviciu, care îl fac să se distingă de produsele/serviciile similare ce au aceeași destinație. Cele două atribute ale calității serviciilor medicale sunt: indicația corectă și execuția bună, fiind exprimate prin sintagma: „să faci lucrul care trebuie și să-l faci corect de la început”.

Evaluarea calității în cadrul serviciilor de sănătate poate fi asigurată prin mecanisme interne și mecanisme externe. Cel mai important mecanism extern de evaluare a calității unui serviciu este acreditarea, care s-a răspândit în toată lumea ca un sistem practic, eficient și credibil.

Acreditarea este un sistem complex de apreciere din exterior, care are trei mari obiective:

• să ofere siguranță pacienților în legătură cu serviciile acreditate,

• să ofere informații corecte despre per­for­manța serviciului acreditat,

• să conțină un proces care să stimuleze și să motiveze organizațiile și pe practicieni în activitatea lor îndreptată spre satisfacția pacientului.

Beneficiile acreditării spitalelor:

• consolidează încrederea comunității în unitatea sanitară respectivă, deoarece acreditarea este o demonstrație vizibilă pentru pacienți și pentru comunitatea pe care o deservește și reprezintă angaja­mentul acesteia de a furniza servicii de cea mai bună calitate;

• acordă spitalelor un avantaj competitiv, deoarece acreditarea oferă dovezi de îngrijire de înaltă calitate a pacientului și ajută în competiția dintre spitalele care oferă aceleași tipuri de servicii medicale;

• populația se va simți în siguranță alegând o unitate acreditată;

• pacienții sunt dispuși să plătească în plus pentru calitatea serviciilor;

• facilitează recrutarea de personal – declarația de angajament a unui spital cu privire la creșterea continuă a calității și siguranței pacienților vor spori rata de recrutare și de retenție a personalului.

În plus, conform prevederilor HG nr. 303/2011 pentru aprobarea Strategiei naționale de rationalizare a spitalelor, se intenționează modularea nivelelor de finanțare pentru serviciile spitalicești în funcție de intervalul de timp în care unitatea obține acreditarea.

Scopul acreditării, conform prevederilor art. 1 din HG nr. 1148/2008 privind componența, atribuțiile și modul de organizare și funcționare ale Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor (CoNAS), cu modificările și completările ulterioare, este îmbunătățirea continuă a calității serviciilor medicale spitalicești. Dar ca proces în sine, fără o finalitate practică, acreditarea nu are sens.

Standardele de acreditare

Elaborarea standardelor de acreditare este un proces complex, nece­sită o perioadă importantă de timp, nece­sită revizuiri și, mai ales, o largă acceptare din partea profesioniștilor din sistemul sanitar. Stan­dar­dele sunt etaloane ale practicii medicale și se elaborează pe baza unor criterii care sunt în con­cordanță cu prioritățile sistemului de îngrijiri instituționalizate și cu normele stabilite prin re­glementări legale. Standardele sunt stimulative, iar spitalul trebuie să tindă tot timpul să le atingă. Nu este suficientă doar stabilirea și atingerea standardelor. Doar dezvoltarea unei culturi a calită­ții în tot sistemul sanitar poate asigura furni­zarea unor servicii omogene, de înaltă calitate și integrate.

Metodologia de acreditare

Metodele de evaluare a calității unui serviciu medical pot fi clasificate în trei grupe după elementul evaluat ,și anume:

• evaluarea structurii care stă la baza acordării asistenței medicale,

• evaluarea procesului de îngrijire, care cuprinde tot ceea ce face personalul medical în folosul pacientului (investigații, intervenții, etc.),

• evaluarea rezultatelor.

Examinarea structurii presupune atât evaluarea bazei materiale și de cadre, cât și existența unor mecanisme de autocontrol a calității în fiecare spital sau unitate sanitară. Evaluarea structurii este poate cel mai ușor de făcut, deoarece elementele componente pot fi prezente sau absente.

Standardele de structură definesc condițiile și mecanismele (mediul) necesare pentru a furniza o îngrijire de calitate. Structura formează fundamentul de la care evoluează celelalte standarde.

Evaluarea procesului de îngrijire. Procesul este definit de acțiunea și comportamentul în momentul acordării îngrijirii și elementele îngrijirii în sine. Standardele de proces sunt scrise sub forma procedurilor și protocoalelor, având la bază ghidurile clinice elaborate.

Evaluarea rezultatelor. Rezultatul este definit ca o schimbare măsurabilă în starea de sănătate a pacientului, ca rezultat al îngrijirii acordate. Rezultatul îngrijirii nu depinde numai de calitatea îngrijirii medicale, ci și de alți factori, cum ar fi, de exemplu, caracteristicile sociale și economice ale populației. Rezultatul reprezintă criteriul fundamental de apreciere a calității asistenței medicale.

Evaluarea structurii și a procesului de îngrijire pentru aprecierea calității se bazează pe presupunerea că o structură bună și un proces bun vor determina un rezultat bun. Din păcate, procesul și rezultatul nu sunt întotdeauna corelate, putând exista atât un proces bun cu un rezultat prost, cât și un proces prost cu un rezultat bun. De aceea, cea mai exactă măsură a calității o constituie rezultatul.

Metodologia adoptată pentru aprecierea respectării standardelor se bazează pe analiza de moment și cea retrospectivă.

În analiza retrospectivă se aleg documentele (înregistrările) medicale din perioadele critice ale anului. Pentru analiza de moment se folosesc diferite metode de colectare a informațiilor:

• interviul, de preferință standardizat, al pacientului și personalului;

• observații de moment;

• consultarea foilor de observație și a celorlalte documente și înregistrări medicale.

Pentru acest proces de evaluare, spitalul este obligat să pună la dispoziția echipei toate documentele medicale existente. Procesul de evaluare nu trebuie privit ca o inspecție, deoarece scopul vizitei nu este de a controla, ci de a sprijini spitalul să-și îmbunătățească acele standarde deficiente. Acest lucru se poate realiza prin consiliere în timpul vizitei și prin educație continuă cu ajutorul materialelor informative despre standarde și despre cum trebuie să se pregătească spitalul pentru acreditare.

Acreditarea este declanșată la inițiativa organizației spitalicești, în conformitate cu prevederile Ordinului MS nr. 972/2010. Spitalele se înscriu în procesul de acreditare prin completarea unui formular tip și își exprimă opțiunea pentru programarea în timp a vizitei de evaluare.

Cu cel puțin 30 de zile înainte de data planificată a vizitei, spitalul transmite CoNAS Fișa de autoevaluare. Ulterior analizei Fișei de autoevaluare, CoNAS transmite spitalului informațiile referitoare la perioada planificată pentru vizită și la componența echipei de evaluare.

În timpul vizitei la spital, echipa de evaluatori se întâlnește cu personalul de conducere al spitalului în cadrul următoarelor ședințe: ședința de deschidere, ședințele zilnice de informare și ședința de informare finală.

Urmează redactarea proiectului de Raport de evaluare, operațiune care începe chiar în timpul vizitei de evaluare. Varianta finală a acestui proiect de raport este transmisă spitalului în termen de 5 zile de la terminarea vizitei, în vederea formulării eventualelor obiecții de către acesta.

Urmează analiza obiecțiilor și redactarea Raportului de evaluare, care se transmite atât spitalului evaluat, cât și Unității de Analiză și Acreditare din cadrul CoNAS, în vederea redactării Raportului de acreditare. Raportul de acreditare se transmite, de asemenea, spitalului, care are dreptul să formuleze contestație în termen de 15 zile de la primirea lui.

Raportul de acreditare se înainteazăapoiColegiului de conducere al CoNASînvedereaemiteriihotărârii de acreditareși de încadrareîncategoria de acreditarerecomandată.

După Rooney şi van Ostenberg (1999), acreditarea este procesul formal prin care o agenţie recunoscută, de obicei o organizaţie non-guvernamentală, evaluează şi recunoaşte că o organizaţie ce furnizează servicii medicale îndeplineşte standardele elaborate. Prin acreditare se urmăresc următoarele obiective:

• maximizarea calităţii şi minimizarea riscurilor privind siguranţa pacienţilor;

• creşterea încrederii pacienţilor, a corpului medical şi a finanţatorilor;

• îmbunătăţirea managementului serviciilor medicale din organizaţii.

Autorizarea este procesul prin care o autoritate guvernamentală permite unui practician individual sau unei organizaţii de a face operaţiuni sau a se angaja într-o ocupaţie sau profesie. Scopul autorizării este de a proteja sănătatea publică şi siguranţa pacienţilor.

Certificarea este foarte aproape de acre­ditare, în sensul că există un set de standarde faţă de care o organizaţie este evaluată. De obicei, aceste standarde se referă la practica profesională considerând că se îndeplinesc condiţiile pentru practicarea unei anumite tehnici de diagnostic sau tratament. De obicei acest lucru este făcut de Ministerul Sănătăţii care autorizează anumite spitale şi alţi furnizori de servicii medicale pentru a efectua anumite proceduri ţinând seama atât de îndeplinirea standardelor, cât şi de cererea şi posibilităţile de finanţare a unor astfel de servicii. De exemplu, multe spitale din Olanda pot efectua transplant de organe, dar Ministerul Sănătăţii autorizează un număr limitat, fapt justificat nu numai prin raţionalizarea utilizării resurselor, dar şi prin nevoia de a asigura acestor centre un volum suficient de cazuri pentru menţinerea competenţei personalului şi eventual a
realizării a ceea ce se cheamă economia de scară (economy of scale).

Categorizarea se autodefineşte şi constă în folosirea unui set de standarde pentru a grupa servicii, organizaţii sau profesionişti în diferite clase omogene. O sinteză a primelor trei definiţii este dată în Tabelul 1.

Indiferent de măsurile ce se au în vedere pentru îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale, ele trebuie să pornească de la o evaluare obiectivă a acesteia atât la nivelul întregii ţări, cât şi la al fiecărei unităţi sanitare. Numai o evaluare obiectivă a calităţii şi costurilor poate constitui o bază solidă pentru luarea de decizii privind finanţarea şi organizarea asistenţei medicale. Numai în acest fel se pot cunoaşte variaţiile în performanţele obţinute de diverse unităţi medicale precum şi costul, siguranţa şi eficienţa tuturor mijloacelor pe care medicul le foloseşte pentru diagnosticul, tratamentul şi prevenirea bolilor. Aceste date vor permite comparaţii între diverse servicii şi spitale din ţară precum şi cu rezultatele obţinute în ţările dezvoltate, putându-se evalua astfel nivelul real al asistenţei medicale din ţara noastră.

Transpunerea în practică a conceptelor enumerate privind acreditarea furnizorilor de îngrijiri medicale se face pe baza conceptului elaborat de Avedis Donabedian: structură, proces, rezultat.

Metodele de evaluare a calităţii actului medical pot fi clasificate în trei grupe, după elementul evaluat:

1. Evaluarea structurii care stă la baza acordării asistenţei medicale;

2. Evaluarea procesului de îngrijire carecuprinde tot ceea ce face medicul în folosul bolnavului (investigaţii, diagnostice şi intervenţii terapeutice);

3. Evaluarea rezultatelor.

1. Examinarea structurii înseamnă atât evaluarea bazei materiale şi de cadre, cât şi existenţa unor mecanisme de autocontrol a calităţii în fiecare spital sau unitate sanitară. Evaluarea structurii este poate cel mai uşor de făcut, deoarece elementele componente pot fi prezente sau absente. De exemplu, existenţa într-o sală de operaţie a echipamentului de monitorizare minim sau a unei săli de operaţie special dotate pentru nou-născuţi şi sugari într-un centru de chirurgie neonatală este o evidență.

2. Evaluarea procesului de îngrijire este mai dificilă, dar se poate totuşi face prin următoarele metode:  

a. Examinarea foilor de observaţie şi compararea lor cu o „listă de standarde” în funcţie de diagnostic. Ea poate sa nu reflecte corect procesul de îngrijire, ştiut fiind că unii clinicieni eminenţi fac foi de observaţie incomplete, în timp ce alţii mai puţin competenţi scriu mult şi frumos.

b. Analiza indicatorilor de utilizare prin:

- compararea du­ra­tei de in­ter­­na­re pe anu­mite afecţiuni;

- aprecierea folosirii inadecvate a zilelor de spitalizare (spitalizare neindicată medical) prin examene diagnostice nenecesare, tratamente nespecifice, etc. Numeroase studii făcute asupra acestui aspect în S.U.A., atât pentru adulţi cât şi pentru copii, au decelat un procent de internări nejustificate mergând de la 15-25% în spitalele universitare, până la 40% în cele neuniversitare. Aceşti cercetători au pus la punct un protocol de evaluare obiectivă a necesităţii de spitalizare. Implicaţiile scăderii spitalizărilor nenecesare sunt evidente atât din punct de vedere economic (cost), cât şi medical: infecţii nosocomiale, reacţii medicamentoase adverse, efecte psihologice.

c. Analiza indicaţiei şi necesităţii operaţiei: pentru acelaşi tablou clinic unii indică operaţia, alţii nu; variaţiile geografice mari în frecvenţa unor operaţii ridică problema operaţiilor nenecesare.

d. Calitatea intervenţiei şi a îngrijirii postoperatorii.

3. Evaluarea rezultatului se face în mod clasic prin studiul mortalităţii şi al sechelelor. Decesul este cel mai uşor de decelat, dar s-a arătat că cifra mortalităţii intraspitaliceşti poate să nu exprime calitatea îngrijirii, dacă nu se ţine seama de severitatea bolii. Într-un studiu făcut în nouă servicii de terapie intensivă pediatrică, Pollack şi colaboratorii (1987) au găsit o diferenţă de mortalitate de până la şase ori mai mare, dar când cifrele au fost corectate ţinând seama de severitatea iniţială a bolii, diferenţele au dispărut. Pentru a putea face o evaluare obiectivă, aceşti autori au pus la punct o metodă cantitativă folosind un „index de stabilitate fiziologică” urmărind 34 de variabile şi un sistem de scor al intervenţiei terapeutice.

Într-un alt studiu (Knaus, 1986) se compară rezultatele în 13 unităţi de terapie intensivă pentru adulţi cu boli medicale şi chirurgicale, găsindu-se o diferenţă de mortalitate de trei ori mai mare. După corecţiile făcute, un spital a avut o mortalitate semnificativ mai mare şi un altul semnificativ mai mică decât cea aşteptată. Acest studiu arată clar că se poate face o evaluare a calităţii asistenţei medicale care să permită o comparaţie între diverse unităţi chiar pentru sectoare deosebit de complexe precum cel al serviciilor de terapie intensivă, cu un rol atât de important în salvarea cazurilor grave, dar şi ca un mare consumator de fonduri.

Evaluarea rezultatului se poate face şi prin studierea altor elemente, cum ar fi:

• numărul şi tipul complicaţiilor postoperatorii;

• complicaţiile după ieşirea din spital;

• recidive tardive ale unor boli considerate vindecate;

• supravieţuirile pe termen scurt şi pe termen lung;

• durata recuperării până la reluarea activităţii;

• ameliorarea stării funcţionale.

Rezultatul reprezintă criteriul fundamental de apreciere a calităţii asistenței medicale.

Evaluarea structurii şi a procesului de îngrijire pentru aprecierea calităţii se bazează pe presupunerea că ostructură şi un proces bun vor determina unrezultat bun. Din păcate, procesul şi rezultatul nu sunt întotdeauna corelate, putând exista atât un proces bun cu un rezultat prost, cât şi un proces prost cu un rezultat bun. De aceea, cea mai exactă măsură a calităţii o constituie rezultatul.

Evaluarea calităţii asistenţei medicale prin analiza structurii, a procesului de îngrijire şi a rezultatelor constituie premisa esenţială în stabilirea adevărului asupra asistenţei medicale din ţara noastră şi compararea cu rezultatele obţinute în ţările dezvoltate. De aici vor decurge măsurile necesare pentru ameliorarea rezultatelor, măsuri care trebuie trecute prin filtrul analizei cost-eficienţă sau cost-beneficiu, iar recent analiza cost-eficienţă comparată, care permit adoptarea soluţiilor optime.

Măsurarea calităţii, primul pas
pentru îmbunătăţirea acesteia

Evaluarea structurii se face prin evaluarea complianţei cu standardele elaborate de experţi pe bază de consens şi sunt utilizate în procesul de acreditare. Această abordare se bazează pe prezumţia că dacă există condiţii bune de îngrijire există o mare probabilitate de a se obţine şi un rezultat bun. Joint Commission (Chicago) a elaborat metode de evaluare a performanţelor actuale ale spitalelor prin folosirea unor indicatori clinici şi introducerea lor în procesul de acreditare, concretizate în sistemul numit: Indicator MeasurementSystem (I.M.System). Se obţine astfel o evaluare completă a structurii, procesului şi rezultatelor: acreditarea totală. Acest termen îmi aparţine şi consider că reprezintă ţelul spre care se îndreaptă sistemele de acreditare a spitalelor în toată lumea, deoarece în prezent standardele se bazează mai mult pe structură şi proces. Cu alte cuvinte, se apreciază nu numai ce spitalul ar putea face (acreditarea bazată pe structură şi parţial pe proces), ci ceea ce spitalul realizează de fapt. Sistemul de măsurare ţine cont de numeroasele variabile ale fiecărui bolnav, pentru care se introduc factori de corecţie, permiţând o evaluare exactă a performanţelor fiecărui spital şi posibilitatea de a compara rezultatele obţinute de diverse spitale.

Evaluarea procesului şi a rezultatelor se face pe baza standardelor clinice conţinute în ghidurilede practică medicală, de unde se extrag criteriile explicite pentru evaluare. Aceste ghiduri sunt produse acum în cantităţi mari şi s-au definit criteriile metodologice pentru elaborarea acestora, cât şi modul de evaluare a validităţii lor. Există studii riguros controlate care au stabilit impactul acestor ghiduri asupra practicii medicale. Costul elaborării unor astfel de ghiduri cu valoare ştiinţifică este atât de mare, încât numai puţine organizaţii le pot face.

Sectorul sanitar are de luptat cu un context fiscal nefavorabil și cu o populație bolnavă și îmbătrânită. Speranța de viață la naștere a continuat să rămână printre cele mai reduse din Europa, fiind cu cinci ani sub media UE (2009). Îmbunătățirile care s-au făcut simțite începând cu 1993 nu au făcut decât să impiedice adâncirea decalajului dintre Ungaria şi celelalte state europene, se arată într-un articol publicat în decembrie de British Medical Journal.

Predictibilitate redusă

Climatul macroeconomic din Ungaria a fost influențat de eforturile guvernelor de a menține sub control deficitul bugetar recurent. Astfel, perioadele de reduceri de costuri au alternat cu perioade de cheltuieli publice crescute, făcând tot mai complicate planificarea pe termen lung și deciziile de investiții. Acest fenomen a generat reducerea cheltuielilor publice cu sănătatea, care au scăzut de la 7,1% din Produsul Intern Brut în 1994 la 5,2% în 2009, în timp ce această proporție creștea în multe din statele europene; declinul finanţării ar putea amenința sustenabilitatea acoperirii universale a serviciilor medicale. Economiile realizate ca urmare a eficienței crescute din anumite segmente ale sistemului de sănătate au fost constant redirecționate în afara sistemului.

Pentru a contrabalansa scăderea chel­­tuielilor publice, guvernul și-a propus să transfere o parte a poverii financiare pe umerii pacienților, restricționând pachetul social de servicii medicale. Ca rezultat, cheltuielile din propriul buzunar ale fiecărei familii au crescut de la 16% din cheltuielile totale cu sănătatea în 1995 la 25,2% în 2008, proporția cea mai mare fiind investită în medicamente.

Plățile informale triplează salariul medicilor

O parte consistenţă a cheltuielilor „din buzunar” suportate de populaţie este reprezentată de plăţile informale, o moştenire a sistemului comunist, care se menţin în ciuda încercărilor de a le oficializa. În medie, medicii câştigă din plăţi informale între 66 şi 250% din salariul net pentru care sunt încadraţi, cei mai productivi fiind obstetricienii şi chirurgii. Plata informală pentru o naştere la un spital din Budapesta este de aproximativ 100.000 de forinţi (1.375 lei).

Programele de reducere a costurilor implementate începând cu mijlocul anilor 1990 au avut repercusiuni şi asupra forţei de muncă din sănătate, reprezentată în cea mai mare parte de salariaţi bugetari. Îngheţările salariale şi reducerile au făcut locurile de muncă în sănătate mai puţin atractive; nivelul salariilor – ca procent din remuneraţia medie – a scăzut începând cu 2005, valoarea lor absolută reducându-se odată cu intervenţia consecutivă crizei financiare, în 2008.

 Renaţionalizare, după privatizare

Având în vedere că nu există semne de îmbunătăţire a situaţiei economice, soluţia pentru a răspunde acestor probleme este creşterea eficienţei. Guvernele nu au reuşit să formuleze până în prezent un cadru legal şi financiar sustenabil, care să ofere un flux stabil şi predictibil de resurse către sistemul sanitar. Introducerea în septembrie 2011 a unei taxe pe alimentele nesănătoase (taxa pe fast-food, n.red.), deşi va reprezenta doar un venit relativ redus, este o iniţiativă considerată promiţăţoare.

Cea mai importantă ineficienţă este lipsa de coordonare între furnizorii de servicii de sănătate la diverse niveluri. Deşi reformele s-au concentrat în special pe soluţii la nivelul sistemului public, privatizarea spitalelor şi introducerea unui model competitiv de asigurări de sănătate au fost constant luate în discuţie. Parlamentul a aprobat planul de a privatiza conducerea Administraţiei Fondului Naţional pentru Sănătate şi de a acorda companiilor posibilitatea de a gestiona îngrijirile medicale, însă acesta a fost revocat la începutul lui 2008 pentru că populaţia a votat împotriva introducerii unei taxe pentru accesarea sistemului sanitar, în cadrul unui referendum. În prezent, guvernul a revenit la o abordare centrată pe sectorul public, hotărând recent să naţionalizeze cele 12 spitale din Budapesta. Măsura a fost extinsă la toate spitalele şi policlinicile deţinute de stat, ceea ce reprezintă un pas în plus către un sistem de tipul NHS-ului din Marea Britanie.

Pentru îmbunătăţirea funcţionării sistemului, sunt necesare stimulente pentru a creşte eficienţa furnizorilor de servicii de sănătate, precum şi măsuri de eliminare a corupţiei. De asemenea, este nevoie de iniţiative pentru a gestiona criza forţei de muncă. Deşi creşterile salariale par puţin probabile, alte strategii ar putea fi puse în practică – de exemplu, motivarea specialiştilor prin stimulente non-financiare: concedii de studiu, ore de lucru flexibile, acces la training şi educaţie, facilităţi recreaţionale.

O abordare practică a măsurării performanţei sistemului ar fi benefică, având rolul de a susţine deciziile prin dovezi şi, astfel, de a le îmbunătăţi şi de a face mai transparentă funcţionarea sistemului. Până în prezent, astfel de eforturi s-au concentrat pe performanţa financiară şi pe evaluarea activităţii furnizorilor de servicii. Deşi Fondul Naţional pentru Sănătate a început să strângă date despre serviciile de sănătate şi despre medicamentele folosite de pacienţi din 1993, acest bogat set de informaţii nu a fost folosit extensiv, până acum, pentru monitorizarea şi evaluarea performanţelor în sistemul de sănătate.

Ungaria, printre exportatorii de medici şi asistente

Deloc surprinzător, numărul de medici în căutarea unui salariu mai bun – în special în Marea Britanie, Germania, Italia şi Austria – este în creştere, situând Ungaria printre ţările donatoare de forţă de muncă în domeniul sănătăţii. Evident, fluxul de profesionişti medicali care pleacă în afara ţării este în creştere, în timp ce numărul celor care vin să profeseze în Ungaria se reduce. Numărul de asistente medicale venite din străinătate să profeseze în Ungaria în 2008 era cu 45% mai mic faţă de cel înregistrat în 2005. Îmbătrânirea personalului (în 2007, 8,2% dintre medicii maghiari aveau peste 61 de ani) este un alt factor care a influenţat negativ forţa de muncă din domeniul sănătăţii, care s-a redus de la 129.000 în 2003, la 107.106 în 2010. Numărul de medici şi asistente raportat la populaţia Ungariei este mai redus decât media din Uniunea Europeană, iar tendinţa este îngrijorătoare pentru că ar putea genera disparităţi în ceea ce priveşte distribuţia personalului medical în mediul rural şi în zonele izolate. Astfel de disparităţi există deja în ceea ce priveşte distribuţia personalului per specialitate şi nivel de îngrijire, deficitul de personal cel mai pregnant fiind în îngrijirea primară, anestezie, pediatria de urgenţă şi neurologie. Pe de altă parte, numărul de medici stomatologi per capita a crescut cu 56% între 2000 şi 2008, ceea ce poate fi explicat prin oportunităţile economice mai bune oferite de mediul privat şi prin numărul mai mare de pacienţi străini care vin în Ungaria pentru a beneficia de tratament stomatologic la preţuri rezonabile.

Există trei feluri de medicină:

1. Medicina intuitivă – acea medicină care tratează situațiile foarte complexe, unde mai multe boli dau simptome intricate; se bazează pe specialiști inteligenți, competenți, bine pregătiți și, mai ales, cu experiență foarte bogată. Aceștia își folosesc cunoștințele și experiența având capacitatea de a intui, fiind capabili să “vadă” modele de diagnostic acolo unde ceilalți văd doar o avalanșă copleșitoare de simptome și semne; au şi capacitatea de a experimenta, fiind capabili să inițieze tratamente și să le adapteze «din mers», identificând modificările imperceptibile ale unor simptome sau semne cu mult înainte ca ceilalți medici să vadă ceva. Din păcate acești specialiști sunt foarte rari și, pe cale de consecință, extrem de scumpi: scump de identificat, scump de educat și antrenat, timpul lor e scump și folosesc aparatură și investigații foarte scumpe. Medicina intuitivă e scumpă.

2. Medicina bazată pe dovezi (evidence based medicine) – modelele de diagnostic sunt mult mai simplu de văzut, fiind ajutate mai mult de investigațiile moderne. Aici inovațiile transformatoare și-au spus cuvântul: imagistica modernă, analizele sofisticate permit diagnosticul de precizie. Experiența experților a fost transformată în ghiduri de diagnostic și tratament. Diagnosticul corect este accesibil unui număr mare de specialiști cu experiență mai redusă. Binențeles, şi costurile sunt mai reduse.

3. Medicina de precizie (rule based medicine) – diagnosticul se poate pune foarte precis, și pe cale de consecință tratamentul este simplu și extrem de eficient. Diag­nosticul și tratamentul sunt procedurate și precise. Atât de precise încât și un nespecialist poate stabili cursul tratamentului. Înainte de a fi indignați, amintiți-vă că diabeticul știe mai bine decât orice asistentă să își măsoare glicemia și știe mai bine decât medicul să își stabilească doza de insulină; nu e niciun mister în a pune diagnosticul de otită, doar să ai un otoscop; nu e nevoie de un chirurg ca să trateze o plagă superficială, asistenții medicali se descurcă mult mai bine datorită experienței. Aici vorbim de protocoale de diagnostic și tratament care fac medicina mai accesibilă și, în multe cazuri, tratamentul este atât de precis încât putem garanta rezultatul.

De ce toată povestea asta?

Inovațiile transformatoare au rolul de a duce medicina către medicina de precizie, ca tratamentele să fie cât mai precise, să ducă la vindecare și să fie cât mai accesibile. Cine nu vrea să fie tratat ieftin, imediat și să știe că rezultatul pozitiv e garantat? În medicină sunt mii de boli individualizate și mii de sindroame; odată cu dezvoltarea tehnologică, noi și noi boli sunt identificate din masa mare, amorfă, a sindroamelor. Ideea e să punem fiecare boală în categoria sa și să o “adresăm” cu modelul de business corect, ceea ce duce la optimizarea resurselor. Bolile ce țin de medicina de precizie să le dăm medicului generalist, care poate fi accesibil și convenabil, iar calitatea e garantată de precizie. Bolile din medicina bazată pe dovezi să le dăm o parte medicului generalist și o parte specialiștilor, dar pe care să îi transformăm din medici individuali în echipe multidisciplinare. Iar bolile din medicina intuitivă să le dăm echipelor multidisciplinare și experților. În acest fel vom optimiza costurile, vom face serviciile tot mai convenabile și vom obține calitatea cea mai bună.

Cum facem toate astea? Care sunt mijloacele care facilitează această transformare? Cât durează și cât costă? Aceste transformări nu apar peste noapte și nu se vor produce brusc. Nu sunt adeptul impu­nerii unor schimbări, pentru că oamenii reacționează prost la schimbare. Ca atare, trebuie să acceptăm că schimbarea se va produce treptat: lent la început, inițiată de “inovatori”, iar când se atinge “masa critică” rapid, dar nicio­dată complet. Întotdeauna vor rămâne acei “bătrâni” conservatori care nu se vor schimba, ci vor fi înlocuiți de noua generație.

Modelul de business în medicină

În lume sunt definite trei modele de business: furnizorul de soluții, furnizorul de valoare adăugată și rețeaua de facilitare. Orice busi­ness la ora actuală îmbracă una dintre aceste trei forme și nu văd de ce medicina ar trebui să fie diferită.

Furnizorul de soluții: te duci la el cu o problemă nestructurată, are specialiști competenți, face tot felul de analize și îți dă soluția la problema ta. Îl plătești per prestație. Firmele de consultanță sunt prototipul furnizorului de soluții. Dar și medicii sunt la fel: pacienții merg la ei cu o problemă nestructurată, un amalgam de simptome, și medicii, experții bine pregătiți fac tot felul de analize și dau soluția. Pacientul plătește per prestație: consultația + analizele.

Furnizorul de valoare adăugată: te duci la el cu o problemă structurată, ia materia primă, o trece prin procese bine structurate, repetate până la perfecțiune, și rezultă produsul finit; procesele sunt atât de bine perfecționate încât rezultatul poate fi garantat. Plătim produsul finit. Fabricile sunt prototipul. Pacienții au o problemă structurată, de exemplu o hernie, se duc la spital, unde medicii aplică tehnici chirurgicale bine puse la punct de generații de chirurgi, repetate până la perfecțiune, și oferă vindecarea. În teorie e bine, dar în practică e mai complicat: tehnicile nu sunt repetate la perfecțiune pentru că “un chirurg bun are o paletă variată de tehnici”, medicii nu garantează vindecarea, iar plata nu se face per rezultat ci per serviciu. Adică chiar dacă “operația a reușit, pacientul a murit”, operația este plătită.

Rețeaua de facilitare: facilitează schimbul de informații în cele mai diverse domenii. Facebook-ul este un exemplu notoriu. Rețelele trăiesc din abonamente. Ce are asta comun cu medicina? Foarte multe, pentru că medicii înșiși sunt vaste rețele de facilitare, își recomandă pacienții unii altora, recomandă farmacii sau laboratoare de analize. Capitația actuală este un “abonament” primitiv. Aceste rețele de facilitare funcționează, dar primitiv și ineficient.

În concluzie, transformarea va trebui să clarifice modelele de busi­ness în medicină și prin aceasta va face ca serviciile oferite să fie mai accesibile, mai convenabile și de calitate.

Accesibilitatea serviciilor medicale

Sunt serviciile medicale accesibile? Cât sunt de scumpe? Dacă vrei calitate trebuie să plătești, dar cine suntem noi să refuzăm calitatea celor care nu pot plăti? Nu toată lumea poate pleca la Viena. Nu toți românii își pot permite să își cumpere medicamente sau implanturi pentru operații. Deci serviciile medicale nu sunt, în general, accesibile.

Sunt măcar convenabile? Ce faci când ești bolnav? Te duci la medicul de familie, el te trimite la Casa de Asigurări să îți iei o adeverință, apoi la laborator să îți faci analize, o “poză” și o ecografie; te întorci la medicul de familie și apoi te trimite la specialist, care te trimite și la alte analize și poate la un CT/RMN; te întorci la medicul spe­cialist, care te mai trimite și la alţi 2-3 specialişti și apoi îți dă o recomandare către medicul de familie. În final, te duci la medicul de familie care îți transcrie rețeta și îți dă concediu. Dar nu s-a terminat: mergi din farmacie în farmacie căutând medicamentul. Apoi te întorci la medicul de familie, la control, care te mai trimite la specialist pentru alt control, și în final, după 10 – 15 zile de plimbări, ai în sfârşit un tratament care dă rezultate. Evident, nu e convenabil!

Calitate?! Studiile făcute arată că 20% dintre prescripțiile medicale au medicamente off-label (neînregistrate în tratamentul bolii respective), prescripții mai mari decât dublul dozei maxime admise sau interacțiuni severe cu alte medicamente prescrise. Deci avem mult până la a avea servicii accesibile, convenabile și de calitate.

Spitalul şi modelul său de business

Unde începem?! Hai să începem cu spitalele, pentru că sunt un subiect fierbinte, de care toată lumea știe: s-au închis spitale, fiecare din noi avem o rudă sau un prieten care în ultimele 6 luni a trecut printr-un spital. «Autoritățile» se plâng că spitalele consumă mulți bani, că sunt prost administrate, că sunt găuri negre…etc. Consumatorii, pe de altă parte, cred că «dăm bani degeaba», că dacă mergem în spital trebuie să cumpărăm de toate și să dăm bani la toată lumea, de la portar la medic.

Ciudat, de «cealaltă parte a baricadei», la cei care lucrează în interiorul sistemului, percepția este inversă: că banii nu sunt suficienți, că tarifele ar trebui crescute și salariile sunt mult prea mici. Un studiu publicat în revista Capital arată că 92,1% dintre angajații în Sănătate sunt nemulțumiți sau foarte nemulțumiți de salarii; salariul mediu al medicilor în România este mai mic decât salariul mediu al muncitorilor din industria textilă. Deci, ceva trebuie să fie profund greșit ca și consumatorii, și furnizorii să fie extrem de nemulțumiți. Ce?

Așa cum spuneam în episodul anterior, medicina a evoluat de la o medicină predominant «acută», acum 100 de ani, la una predominant «cronică». Problema e modelul de business, care nu s-a schimbat de 100 de ani. Spitalele, așa cum le știm, s-au înființat acum 100 de ani, doar că între timp cunoștințele medicale s-au multiplicat și au apărut aparate și tehnologii noi. Spitalul a rămas un spațiu perfect adaptat tratamentului bolilor acute, pacienții vin și găsesc toți specialiștii și aparatele necesare diagnosticului și tratamentului, în situația în care viața le este pusă în pericol. Ca atare, nu e de mirare că propunerea de valoare pe care o face un spital public este: «tratăm toți pacienții și toate bolile, la orice oră din zi și din noapte». Pentru asta sunt necesari specialiști (dacă se poate cei mai buni) din toate domeniile, aparatele cele mai bune și o armată de asistente, infirmiere, femei de serviciu, brancardieri, mecanici, tâmplari, instalatori, fochiști, paznici. Și în orice moment vei găsi medici, asistente și aparate care stau degeaba, așteptând pacienții. Toate acestea dau costuri indirecte uriașe, de 8/1 față de cheltuielile directe (timpul pe care medicul sau asistenta îl petrec în contact direct cu pacientul). Şi nu avem resurse de a plăti aceste costuri indirecte.

Spitalele trebuie să se transforme. Un spital clinic județean de urgență internează în medie 42.000 de cazuri pe an. Toate aceste cazuri sunt de competența unui spital? Să nu uităm că spitalele ar trebui să fie furnizori de valoare adăugată, unde pacienții vin cu probleme bine structurate, diagnostice precise, și, aplicând procese bine puse la punct, cu aparatură modernă, putem rezolva aceste probleme și putem chiar să garantăm rezultatul. Ori în spitalul clinic județean, din 42.000 doar 17.000 sunt cazuri chirurgicale, restul de 25.000 sunt medicale, din care poate 3.000 sunt cazuri complexe, care țin de medicina intuitivă și 22.000 sunt cazuri venite pentru diagnostic, pacienți care se internează ca să își facă «toate analizele», care țin de medicina bazată pe dovezi sau de medicina de precizie. Care e motivația acestor pacienți, de ce bat ei la ușa spitalelor? Pentru că, așa cum spuneam mai înainte, obținerea în ambulator a unui diagnostic este un proces îndelungat de multe zile, care poate fi orice, dar nu convenabil. Și atunci pacienții, căutând servicii convenabile, merg în spital, pentru că știu că aici vin medicii și analizele la ei. În plus, «tradiția» ne spune că medicii cei mai buni se află în spitale(?!). Tehnologia ne-a pus la dispoziție «inovația transformatoare» (disruptive innovation) sub forma investigațiilor extrem de precise: analize de laborator, imagistică CT și RMN. Acestea ne permit să transformăm spitalele.

Să facem un exercițiu de imagi­nație: să presupunem că pentru fiecare diagnostic în ambulator am aloca 100 lei pentru consultul clinic, 50 lei pentru analize, 280 lei pentru o Tomografie cu substanță de contrast, și tot la al doilea pacient un RMN, adică încă 300 lei, ceea ce ar duce la 730 lei. Trebuie să fiți de acord că aș putea diagnostica cam 95% din bolile existente și toate din cele 22.000 de cazuri de mai sus, pentru că cele 22.000 de cazuri sunt medicină bazată pe dovezi sau medicină de precizie. De ce? Pentru că pot: progresul tehnologic a permis ca aceste investigații să fie accesibile, aparatele nu mai sunt prohibitiv de scumpe, ecografele sau electrocardiografele sunt «obligatorii», iar policinicile private încep să își cumpere CT-uri.

Cât cheltuie CNAS pentru acești pacienți în spital? Păi TCP x ICM adică 1500 x 1,2 = 1800 lei/ pacient. Asta înseamnă că pentru fiecare din cei 22.000 de pacienți se pierd (1800 – 730) 1070 lei/ pacient, adică 23,540 milioane lei. Și evident că diagnosticul este de cea mai bună calitate în ambulator, pentru că e vorba de medicină bazată pe dovezi sau medicină de precizie, unde nu am nevoie de experții din medicina intuitivă.

Să nu uităm că rămân încă 15.000 de cazuri de chirurgie. Din acestea 5.000 sunt urgente și 10.000 sunt «la rece», programabile. Doar aceste cazuri sunt de competența spitalelor; spitalele moderne trebuie să fie furnizori de valoare adăugată, în care pacienții vin cu probleme structurate – diagnostic precis – și medicii aplică tehnici de tratament bine procedurate, cu aparatură de înaltă calitate, și rezultatul este previzibil: rata complicațiilor neprevăzute este atât de precis definită încât putem, în multe cazuri, să garantăm rezultatul. Plata se face per rezultat. Este exact ce vrea pacientul: să știe cât durează, cât costă și dacă îi dăm garanție. Cum se descurcă spitalele publice? Nu prea bine! Costurile de tratament sunt foarte mari sau banii nu sunt suficienți, depinde de unde te uiți.

Hai să analizăm costurile! Vorbim de un spital clinic județean de urgență, care are ca propunere de valoare «tratăm toți pacienții, toate bolile, 24/7». Din păcate asta înseamnă că permanent vom avea medici și aparate și asistente care așteaptă pacienții, pregătiți pentru orice. Ceea ce înseamnă cheltuieli indirecte foarte mari, în raport de 8-9/1 față de cele directe. Un chirurg mediu operează 180 de cazuri pe an, cu o medie de o oră şi jumătate/ operație. Cam 16 operații/ lună, 24 ore/ lună. Programul de lucru este de 35 de ore pe săptămână, la care se adaugă 3 gărzi pe lună (două în timpul săptămânii x 17 ore, una sâmbătă sau duminică, în medie de 44 de ore), deci în final muncește / e plătit pentru 215 de ore, și lucrează direct 24. Raportul este de 8/1! Din păcate astea sunt valori medii, există medici care operează 300 de cazuri pe an și alții care fac 30 pe an. Și nu mai vorbim de faptul că într-o operație intră cel puțin doi medici. Toate astea pentru că propunerea de valoare este greșită. Ea este «construită» pentru medicina acută, unde diagnosticul și tratamentul sunt strâns legate, și e folosită să trateze pacienții cronici, unde diagnosticul a fost pus deja de alții.

Pentru textul integral vezi ediţia print Medica Academica,  luna Decembrie 2011.

Administrarea privată a banilor strânși din asigurările de sănătate şi privatizarea spitalelor, pacienții având astfel posibilitatea să opteze la ce spital se vor trata, fac parte din rețeta de înviorare a sistemului medical românesc. CNAS va continua să existe ca instituţie, numai că banii strânşi vor ajunge, după modelul sistemului de asigurări de sănătate din Olanda, către case de asigurări de sănătate private. Un sistem de sănătate asemănător, bazat pe competiție și stimularea performanței, funcționează și în Germania și Slovenia.

Euro Health Consumer Index a desemnat sistemul de sănătate olandez drept cel mai eficient din Europa pentru doi ani la rând – 2008 și 2009, urmat de Danemarca, Islanda și Austria, considerând că sistemul olandez este mai de încredere, mai accesibil, mai rapid în ceea ce privește timpul de așteptare și că obține rezultate mai bune decât alte state europene. Principala modalitate de îmbunătăţire a eficienţei sistemului de sănătate olandez este considerată competiţia între companiile de asigurări de sănătate și implementarea sistemelor de plată bazate pe performanţă, a sistemelor de monitorizare a performanței, a programelor locale şi naţionale de dezvoltare a infrastructurii şi logisticii din domeniul sanitar.

Sănătatea, finanțată și de angajator

Sistemul de sănătate aflat în func­țiune în Olanda a fost introdus în 2006 și, la momentul respectiv, a fost considerat un posibil model pentru reforma sistemului medical din Statele Unite, prin îmbinarea acoperirii medicale obligatorii cu asigurările private de sănătate.

Acest sistem este organizat pe două nivele. Îngrijirea medicală primară, precum și accesul la spiale, clinici și medici de familie sunt finanțate prin intermediul asigurărilor private obligatorii. Îngrijirile pe termen lung pentru pa­cienții în vârstă sau cu dizabilități, îngrijirile paliative și cele pentru bolnavii mintal sunt acoperite de asigurările sociale finanțate prin taxe.

Companiile asigurătoare trebuie să ofere un pachet de bază care să cuprindă accesul la îngrijiri medicale primare și curative, dar și costul tuturor medicamentelor prescrise, la același preț pentru toți pacienții, indiferent de vârstă sau stare de sănătate. În Olanda este ilegal ca asigurătorii să refuze o solicitare, să impună condiții speciale – de genul excluderii anumitor categorii de pacienți, obligarea la co-plată – sau să nu finanțeze un anumit tratament prescris de medic. Pachetul medical de bază nu cuprinde tratamentele stomatologice mai complicate, fizioterapia sau orice alte îngriijiri pentru care Guvernul consideră că pacienții ar trebui să își asume responsabilitatea. Acest nivel, al asigurărilor suplimentare, este terenul pe care concurează companiile de asigurări. Pacienții își pot schimba extra-opțiunile medicale în fiecare an.

45% dintre cheltuieli, finanţate din asigurările private

Sistemul de sănătate olandez este, în proporție de 50%, finanțat prin taxele salariale plătite de angajatori către un fond controlat de Autoritatea de Reglementare în Sănătate, la care Guvernul contribuie cu un procent de 5%. Restul de 45% dintre cheltuielile de sănătate sunt acoperite de sumele plătite de către asigurați direct companiilor asigurătoare.

Suma lunară standard plătită de către pacienții adulți pentru asigurarea privată este de aproximativ o sută de euro lunar. Pacienții cu venituri reduse primesc asis­tență din partea Guvernului dacă nu își permit să plătească această sumă. Copiii sub 18 ani sunt asi­gurați automat de către sistemul de sănătate, fără ca familiile să fie nevoite să plătească în plus pentru că firmele de asigurări primesc acești bani din partea Au­to­ri­tății de Reglementare în Sănătate.

Unii angajatori negociază contracte speciale cu aceste firme pentru toți angajații, alții plătind chiar contribuția privată a angajatului către asigurători ca și beneficiu asociat jobului.

Pentru textul integral, vezi ediţia print Medica Academica, noiembrie 2011.

Aceasta dovedeşte, atât în Europa, dar mai ales în România, că populaţia este vizibil îngrijorată de actuala stare de lucruri, acuzând o reală şi gravă subfinanţare a sistemului de sănătate publică.

În vara acestui an, Comisia Europeană a lansat în dezbatere, în vederea începerii negocierilor bugetare, proiecţiile bugetare multianuale pentru perioada 2014-2020. Fiecare dintre cele 27 de state membre va trebui să-şi susţină interesele pentru alocarea fondurilor europene în perioada următoare. Mai mult, fiecare dintre politicile europene va primi o anumită parte din bugetul UE, în funcţie de poziţionarea în topul priorităţilor europene.

Comunicarea Comisiei Europene, prin care sunt detaliate aceste priorităţi şi posibila alocare financiară, arată importanţa deosebită a domeniului sănătăţii, siguranţei alimentare şi protecţiei consumatorilor pentru cetăţeni, dar şi pentru decidenţii europeni, precum şi atenţia acordată de aceştia din urmă aspectelor care îi preocupă pe 35% dintre europeni. Dincolo, însă, de declaraţiile de intenţie, fişele publicate de Comisia Europeană arată că diferenţa faţă de perioada 2007-2013 este nesemnificativă (un exemplu concludent este  programul ”Sănătate pentru Creştere”, de 321 de milioane euro în perioada 2007-2013 şi 396 milioane euro, proiecţie pentru 2014-2020).

Bugetul total al acestui domeniu, propus pentru perioada 2014-2020, este de 2,75 miliarde euro, din care 396 milioane euro pentru programul “Sănă­tate pentru Creştere”, 175 milioane euro pentru programul pentru consumatori şi 2,2 miliarde euro pentru siguranţa alimentară.

Numeroase comentarii ale reprezentanţilor asociaţiilor profesionale medicale, organizaţiilor pacienţilor şi spitalelor etc. au arătat reacţia societăţii faţă de perpetuarea acestei situaţii, considerată defavorabilă domeniului din actuala perspectivă financiară. În ciuda promisiunilor făcute de liderii europeni privind creşterea finanţărilor sistemelor publice de sănătate ale statelor membre, calculul alocării pentru fiecare persoană relevă o vii­toare distribuţie a bugetului UE în valoare de numai 11 eurocenţi pe an pentru fieca­re cetăţean european.² Alianţa Europeană pentru Sănătate Publică a arătat, în urma publicării proiecţiilor bugetare pentru 2014-2020, că Europa se confruntă cu probleme majore din punctul de vedere al sănătăţii publice – îmbătrânirea populaţiei, epidemia obezităţii şi, nu în ultimul rând, criza sistemului public de asistenţă medicală.

În ciuda insistenţelor crescânde ale diferitelor grupări interesate din societatea  europeană pentru încadrarea sănătăţii nu la capitolul “pierderi”, ci la capitolul “investiţii în capitalul uman/ pentru o viitoare creştere economică”, există şi voci dezaprobatoare la adresa însuşi titlu­lui programului european principal de implementare a politicilor de sănătate – şi anume „Sănătate pentru Creştere” (Economică). Argumentul principal este acela că sănătatea este un drept fundamental şi nu trebuie subscris doar unor imperative economice.

Conform Comunicării Comisiei Europene, Programul „Sănătate pentru Creştere” va fi reprioritizat şi concentrat, din punct de vedere financiar, pe un număr mai mic de acţiuni în domenii în care, în special în statele membre cu PIB (per capita) redus, nu se poate acţiona într-o manieră eficientă din punctul de vedere al costurilor: dezvoltarea de bune practici şi orientări pentru diagnosticarea şi tratarea bolilor rare, sprijinirea reţelelor europene de referinţă privind bolile, dezvoltarea de bune practici şi orientări privind screeningul pentru cancer, elaborarea unei abordări comune a UE în materie de evaluări ale tehnologiei medicale şi de e-sănătate.

Instituţia europeană cu rolul cel mai important acum, din perspectiva reprezentării cetăţenilor europeni, după ce Comisia a lansat propunerile, este Parlamentul European, de la care se aşteaptă nu numai o arbitrare în ceea ce priveşte alocările per stat membru, dar şi un buget european care să reducă dezechilibrele din sistemele publice de sănătate şi să asigure că printre efectele creşterii economice va fi şi creşterea gradului de sănătate a populaţiei. Parlamentul European a mai avut ocazia să se pronunţe asupra potenţialelor linii bugetare europene pentru următorul cadru financiar, în raportul asupra Cadrului Financiar Multianual, prezentat în luna mai a.c., unde, din păcate, nu au existat referiri şi insistenţe în ceea ce priveşte finanţarea sistemului public de sănătate.³

Pentru textul integral, vezi ediţia print Medica Academica, noiembrie 2011.

Sistemul sanitar nu funcționează, e bolnav, e la pământ, în comă, în faliment, etc. De ce? Din cauza subfinanțării, va spune toată lumea în cor. Să fie asta singura cauză? Dacă mâine am avea de două ori mai mulți bani, ar fi mai bine? Sigur, veți spune! Dar pentru cine ar fi mai bine!? Pacienții vor fi îngrijiți de două ori mai bine! Spitalele vor avea medicamente? Poate că da, poate că nu! Părerea mea este că nu! Pentru că subfinanțarea e doar o parte a problemei. Una importantă, dar e ca “suspectul de serviciu”, “the usual suspect», în cazul în care cineva caută un vinovat. Că altul cine să fie? Doctorii? Doamne ferește, nu îi vorbesc de rău, că dacă mă îmbolnăvesc? Sistemul? Da, dar numai în măsura în care nu găsește bani. Guvernul? Da, dar ce poate face, că e criză?! EU?! Nici vorbă! Banii sunt problema! „Plătim la sănătate și nu primim nimic în schimb, medicamentele le cumpărăm, analizele le plătim, șpagă la doctori trebuie să dăm și dacă te duci la spital nu au de niciunele”. Aceasta este opinia consumatorului – „accepted consumer belief». Deci… banii sunt problema? Ei bine, NU!

Banii sunt doar puțini!

România cheltuie doar 4,7 miliarde de euro pe an pe sănătate, ceea ce înseamnă 220 euro/ locuitor/ an și 3,8% din PIB, și din care 3,8 miliarde de euro sunt bani din asigurări, 0,3 miliarde de euro banii guvernului (doar 0,8% din bugetul consolidat!) și 0,5 miliarde de euro sunt bani din buzunar. Dacă ne uităm la Germania, țara care cheltuie cel mai mult, suma folosită pentru sănătate este de 130 miliarde de euro, ceea ce înseamnă 3.351 euro/locuitor/an, reprezentând 10,7% din PIB. Sau la Olanda, țara unde este cea mai eficientă sănătate, unde se cheltuie 38 miliarde de euro, reprezentând 14,8% din PIB și 10% din bugetul de stat, respectiv 3300 euro/locuitor/an. Este clar că nu ne comparăm. Dar contribuția în România este de 10,7% pentru „muncitori” și de 5,5% pentru pensionari, PFA și agricultori; 35% din populația activă nu contribuie cu nimic. În Germania contribuția este de 15,6% din toate veniturile + coplata fără limite stabilită de fiecare casă de asigurări. În Olanda este de 9% contribuție socială + 4% asigurare obligatorie, procentaj aplicat la toate veniturile + 4% coplata. Dacă ne mai uităm și la America, amețim: acolo cheltuiala este de 5100 euro/ locuitor/ an, reprezentând 15% din PIB, iar cheltuiala publică este de 23% din bugetul federal! Totul pare minunat! Voi, toți cei care citiți aceste rânduri, ați vrea să trăiți acolo!…

Doar că deficitele bugetare în sănătate, în aceste țări, sunt de 10 – 12%; rata de creștere a consumului de servicii de sănătate este de 9-11% pe an. Astfel, dacă serviciile de sănătate sunt peste 10% din PIB și cresc cu 10% pe an, iar creșterea economică este de 1,2 sau maxim 4% pe an, este clar că consumul de servicii de sănătate crește mai repede decât economia, ceea ce înseamnă erodarea tuturor resurselor și faliment, mai devreme sau mai târziu. Mai devreme în România, unde Guvernul alocă 0,8% din buget, mai târziu în SUA, unde se alocă 23% din buget pentru acoperirea deficitului. Dar, una peste alta, toate se îndreaptă spre faliment. Iată că dacă am contribuții de trei ori mai mari decât în România și aloc de la buget de 80 de ori mai mult pentru sănătate, tot merg spre faliment. Deci trebuie că nu banii sunt problema principală. Bine, și atunci ce plătim? Unde se duc banii noștri? Se duc, din păcate, doar pentru „starea de pregătire”. Banii, puțini cum sunt, se duc doar pe menținerea în viață a sistemului, ca el să poată să primească pacienții și să îi trateze de pe o zi pe alta.

Doctorii sunt problema?

Dacă întrebați casele de asigurări din toată lumea vor spune: DA! Doctorii sunt problema, ei fac servicii fără măsură, fără justificare și fără să îi poată controla cineva (adică altcineva decât Colegiul Medicilor, respectiv un alt doctor), și noi (casele de asigurări, n.n.) trebuie să le plătim. Da, e adevărat, avem sisteme de sănătate bazate pe plata per serviciu, „fee for service”, și ca atare orice furnizor de servicii va fi tentat să facă cât mai multe servicii ca să încaseze cât mai mulți bani. Și dacă banii sunt puțini, concurența e și mai acerbă și paradoxal prescrierea de servicii inutile devine un sport național, de unde și vorba cântecului (manea) – „fără număr, fără număr”. Ok! Asta e o problemă, din două puncte de vedere: prescrierea de servicii nejustificate și inhibarea oricărei dorințe de a face profilaxie. Toată lumea din sănătate vorbește de profilaxie, dar dacă noi, doctorii, vrem să facem servicii de sănătate, fără număr, avem nevoie de bolnavi, nu de oameni sănătoși. Ca atare, nimeni nu e esențial interesat să aibă „asigurați” sănătoși, ci doar mulți, mulți bolnavi. În plus, sunt 9999 coduri de boală și implicit de facturare de servicii, dar nu este niciunul care să codifice „să ții asiguratul sănătos”, „să înveți pacientul despre boală și tratament”, „să te asiguri că pacienții urmează tratamentul” și/sau „să înveți pacienții să trăiască sănătos”! Cum să facturez eu, doctorul, servicii de profilaxie, când ele nu sunt plătite?! Aici nu vorbim de vaccinări, ci vorbim de acele 1001 de mici gesturi care reprezintă profilaxia adevărată, „wellness-ul” oamenilor. Deci, doctorii sunt o parte a problemei, dar ei doar joacă așa cum cântă sistemul.

Sistemul e problema?

Sistemele sanitare de peste tot sunt vechi de când lumea. Medicul de familie sau spitalul sunt modele vechi de peste 100 de ani, create și dezvoltate atunci când medicina era doar o medicină a bolilor acute. Bolile cronice nu erau cunoscute acum 100 de ani. Diabetul de tip I era boală acută până la descoperirea insulinei, acum 80 de ani. Insuficiența renală cronică era o boală acută până acum 50 de ani, când s-a descoperit hemodializa. Boala coronariană era o boală cvasi-acută până acum 40 de ani, când s-a descoperit stentarea. Ele sunt acum boli cronice. Medicina a făcut miracole, oameni care acum 70 sau 30 de ani ar fi murit în câteva luni, în prezent supraviețuiesc până la adânci bătrâneți și calitatea vieții lor este incredibil de bună. Inovațiile tehnologice au schimbat lumea. “Dissruptive innovations», inovațiile transformatoare au transformat medicina crescând durata de viață și calitatea vieții. Și nu se vor opri aici. Viitoarele inovații transformatoare vor schimba din nou medicina, făcând din bolile cronice de azi, din nou, boli acute. Vom fi capabili să tratăm diabetul tip I identificând gena responsabilă de deficitul de insulină și să o «reparăm». Vom fi capabili să manipulăm HDL-ul și LDL-ul și plăcile de aterom să devină istorie antică. Vom învăța să «creștem» nefroni și să restaurăm funcția renală. Când? Viitorul a început ieri. Cancerul mamar este o boală cronică, dar în cazul cancerului mamar cu receptori HER2+ este o boală acută, Herceptinul obținând vindecări de peste 75% fără chirurgie sau chimioterapie sau radioterapie. Leucemia mieloidă cronică a devenit o boală acută grație imatinibului care obține vindecări peste 90%. Miopia a devenit o boală acută datorită chirurgiei laser.

Problema este că azi, în timp ce citiți aceste rânduri, până la vârsta de 35 de ani, 1/3 din oameni au o boală cronică. Până la 65 de ani, 2/3 au cel puțin o boală cronică, iar 90% din cei de peste 70 de ani au două sau mai multe boli cronice. Bolile cronice absorb peste 75% din costurile de sănătate din orice sistem. Și sistemul nu e deloc pregătit pentru asta. Sistemul acționează ca și cum ar fi vorba, încă, de boli acute. Toate modelele de business sunt învechite, consecința fiind că ele sunt greoaie, ineficiente și scumpe. Serviciile oferite nu sunt accesibile (ca preț), convenabile (se obțin greu, cu mult timp pierdut) și calitatea este îndoielnică.

Ok, dar noi toți nu avem nicio vină? Din cele două, trei sau patru boli cronice pe care o să le avem la peste 70 de ani, cel puțin una își are originea în stilul nostru de viață, care include sedentarismul, tutunul și alcoolul.

Educația medicilor se bazează pe sisteme învechite, de unde și improbabilitatea lor de a se schimba. Medicina se învață din “cărți”, dar în mare parte prin imitație: noi, medicii, învățăm de la maeștrii noștri, îi copiem în tehnici și chiar în atitudini. Chirurgii văd la maeștrii lor că stăpânesc 30 – 40 de tehnici chirurgicale diferite, în 10 – 20 de boli diferite. Și cred că a fi chirurg înseamnă să fii „polivalent”, să știi de toate. Dacă faci în fiecare zi altă operație e foarte greu să îți îmbunătățești performanțele, dar dacă faci în fiecare zi aceeași tehnică poți spera să atingi perfecțiunea. Și pacienții asta vor, să fie operați perfect!

În plus, medicii sunt educați să lucreze individual, singuri, povestea cu pacienții tratați în echipe „multidisciplinare” fiind doar o poveste. E vorba, de fapt, de pacienți „văzuți”, individual și în parte, de mai mulți medici. Nici vorbă de patru sau cinci medici din specialități diferite care să stea în jurul aceleiași mese și să discute cazurile complexe. În plus, volumul de informații medicale se dublează la fiecare patru ani, și 90% din informații sunt în reviste. Consecința: este practic imposibil să fii la curent cu noutățile.

Deci: banii sunt prea puțini, sistemul e învechit, doctorii sunt „depășiți”, și noi toți vom renunța la obiceiurile nesănătoase începând de mâine, că azi avem treabă.

Ce e de făcut? Reformă sau Transformare?

Conform Dicționarului Explicativ al Limbii Române, „reformă” este o “transformare politică, economică sau socială cu caracter limitat (…) pentru a obține o ameliorare sau progres; schimbare în sânul unei societăți (care nu modifică structura generală a acelei societăți).

Este evident că avem nevoie de transformare, dar cum? Și aici încep dezbaterile interminabile, care de cele mai multe ori se limitează în a fi ședințe de exorcism. Doctorii și reformiștii se adună și țipă unii la alții, fiecare centrat pe problema lui individuală; după ce au țipat și și‑au vărsat năduful, pleacă acasă păstrând în suflet frustrarea că „nimic nu se va schimba”. Asta pentru că nu există o hartă credibilă a drumului pe care trebuie să îl urmăm în încercarea noastră de a transforma medicina. Pentru a „vedea” drumul trebuie să înțelegem „destinația”.

Care sunt nevoile pe care sistemele de sănătate trebuie să le împlinească?

Care sunt actorii și care sunt nevoile fiecăruia dintre ei?

Pentru textul integral, vezi ediţia print Medica Academica, noiembrie 2011.